【チェックリスト】認知症の気づきチェックリスト

自分でチェックしてみましょう！

認知症の気づきチェックリスト

項目	1点	2点	3点	4点
財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか	まったくない	ときどきある	ひんぱんにある	いつもそうだ
5分前に聞いた話を思い出せないことがありますか	まったくない	ときどきある	ひんぱんにある	いつもそうだ
周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	まったくない	ときどきある	ひんぱんにある	いつもそうだ
今日が何月何日かわからないときがありますか	まったくない	ときどきある	ひんぱんにある	いつもそうだ
言おうとしている言葉がすぐに出てこないことがありますか	まったくない	ときどきある	ひんぱんにある	いつもそうだ
貯金の出し入れや、家賃や公共料金の支払いは一人でできますか	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
一人で買い物に行けますか	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できますか	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
自分で掃除機やほうきを使って掃除ができますか	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
電話番号を調べて、電話をかけることができますか	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない

チェックしたら合計を計算　合計＿＿＿＿＿＿＿＿点

20点以上の場合は、認知機能や社会生活に支障が出ている可能性があります。

• ※このチェックリストはあくまでおおよその目安で医学的診断に代わるものではありません。身体機能が低下している場合は、点数が高くなる可能性があります。
• ※認知症を疑うような日々のサインや心配なことがある時は、自己判断せず、早めにかかりつけ医や認知症相談医、地域包括支援センターなどにご相談下さい。
• ※出展：「知って安心認知症」地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター監修

• 【相談窓口】認知症相談医
• 【相談窓口】地域包括支援センター（認知症地域支援推進員が相談に応じます）