日立市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例　書式一覧

日立市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（以下、「残土条例」という。）の手続きに必要な書類を掲載しています。

残土条例の概要等については、次のリンクをご覧ください。

• 土砂等による土地の埋立て、盛土、堆積を行う場合の規制

事前相談を行うとき

1. 土砂等による土地の埋立て等計画書（様式あり）
2. 土地の埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書（土量計算書）
3. 埋立て等区域が確認できる位置図
4. 埋立て等区域の面積が確認できる計画平面図、計画断面図、求積表
5. その他条例の適用を判断するのに必要な書類
   （農地転用を伴う場合は、農地であることが確認できる登記謄本等）

事前協議を行うとき（10部提出してください）

〇は必ず添付するもの、△は用意できれば添付するもの

• 〇1　土地の埋立て等事前協議書（様式あり）
• 〇2　埋立て等区域の位置を示す図面及びその付近の見取図
• 〇3　埋立て等区域の土地登記謄本及び不動産登記法第17条に規定する地図、又は同法第24条の3第1項に規定する図面の写し
• 〇4　埋立て等区域の土地の使用権原を証する書面（埋立て等区域が自己所有でない場合）
• △5　請負契約書の写し（申請者が他の者に土地の埋立て等の施工を請け負わせる場合）
• 〇6　土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画（様式第3号）
• 〇7　埋立て等区域への土砂等の搬入経路を示した図面
• △8　土砂等の発生者が発行する土砂等発生元証明書（様式第4号）
• 〇9　土砂等の発生から処分までのフローシート
• 〇10 埋立て等区域の現況平面図、現況断面図及び面積計算書（縮尺500分の1以上）
• 〇11 埋立て等区域の計画平面図、計画「断面図及び雨水排水計画図（縮尺500分の1以上）
• 〇12 土砂等の発生元を示す図面、現況平面図及び面積計算書
• 〇13 埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書
• △14 発生元の土砂等の成分分析に伴う資料
  1. 土砂等を採取した地点を示す図面及び現場写真
  2. 土壌調査資料採取報告書（様式第5号）※採取した試料ごとに作成すること
  3. 地質分析結果証明書（様式第6号）
  ※計量法第122条第1項の規定により登録された計量士のうち、濃度に係る計量士が発行したもの
• △15 擁壁の構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書（擁壁を設置する場合）
• 〇16 埋立て等区域に隣接土地の地権者の同意を得たことを証する書面
• 〇17 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

許可申請を行うとき（2部提出してください）

1. 土地の埋立て等許可申請書（様式第2号）
2. 埋立て等区域の位置を示す図面及びその付近の見取図
3. 申請者の住民票の写し（法人の場合は登記事項証明書）及び印鑑証明書
4. 埋立て等区域の土地登記謄本及び不動産登記法第17条に規定する地図、又は同法第24条の3第1項に規定する図面の写し
5. 埋立て等区域の土地の使用権原を証する書面（埋立て等区域が自己所有でない場合）
6. 請負契約書の写し（申請者が他の者に土地の埋立て等の施工を請け負わせる場合）
7. 施工管理者の住民票の写し
8. 土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画（様式第3号）
9. 埋立て等区域への土砂等の搬入経路を示した図面
10. 土砂等の発生者が発行する土砂等発生元証明書（様式第4号）
11. 土砂等の発生から処分までのフローシート
12. 埋立て等区域の現況平面図、現況断面図及び面積計算書（縮尺500分の1以上）
13. 埋立て等区域の計画平面図、計画断面図及び雨水排水計画図（縮尺500分の1以上）
14. 土砂等の発生元を示す図面、現況平面図及び面積計算書
15. 埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書
16. 発生元の土砂等の成分分析に伴う資料
    1. 土砂等を採取した地点を示す図面及び現場写真
    2. 土壌調査試料採取報告書（様式第5号）※採取した試料ごとに作成すること
    3. 地質分析結果証明書（様式第6号）
    ※計量法第122条第1項の規定により登録された計量士のうち、濃度に係る計量士が発行したもの
17. 擁壁の構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書（擁壁を設置する場合）
18. 埋立て等区域に隣接土地の地権者の同意を得たことを証する書面
19. 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

埋立て等を開始するとき

1. 土地の埋立て等着手届（様式第11号）
   ※埋立て等を開始した日から10日以内に提出してください
2. 土砂等による土地の埋立て等に関する標識（様式第16号）
   ※埋立て等区域内の見やすいところに掲示してください

埋立て等の実施中に提出するもの

埋立て等を開始した日から60日毎に提出してください。

埋立て等の状況報告

1. 土地の埋立て等状況報告書（様式第17号の2）
2. 報告期間中の土地の埋立て等施工管理台帳（様式第17号）の写し
3. 報告期間の末日における埋立て等区域の構造に関する図面

土壌調査の報告

調査を行う土壌の採取は、市の立会が必要です。

1. 土地の埋立て等に係る土壌調査報告書（様式第18号）
2. 土壌調査の試料として土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真
3. 土壌調査試料採取報告書（様式第5号）※採取した試料ごとに作成すること
4. 地質分析結果証明書（様式第6号）

※計量法第122条第1項の規定により登録された計量士のうち、濃度に係る計量士が発行したもの 

埋立て等が完了したとき

埋立て等が完了した日から10日以内に提出してください。

1. 土地の埋立て等完了届（様式第12号）
2. 完了した埋立て等区域の構造が確認できる図面
3. 土地の埋立て等状況報告書（様式第17号の2）※未提出分がある場合
4. 土地の埋立て等施工管理台帳（様式第17号）の写し※未提出分がある場合

土壌調査の報告

埋立て等が完了した日から14日以内に市が立会う土壌調査を実施したのち、以下の書類を提出してください。

1. 土地の埋立て等に係る土壌調査報告書（様式第18号）
2. 土壌調査の試料として土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真
3. 土壌調査試料採取報告書（様式第5号）※採取した試料ごとに作成すること
4. 地質分析結果証明書（様式第6号）

※計量法第122条第1項の規定により登録された計量士のうち、濃度に係る計量士が発行したもの 

許可を受けた申請内容に変更があるとき

申請内容を変更しようとする場合は、事前に資源循環推進課にご相談ください。

変更許可申請を行うとき

1. 土地の埋立て等変更許可申請書（様式第8号）
2. 条例第6条第5項に掲げる書類のうち、変更に係る事項に関する書類

届出を行うとき

変更があった日から30日以内に提出してください。

1. 土地の埋立て等変更届（様式第9号）
2. 変更に係る事項に関する書類

許可を受けた者に承継があったとき

変更があった日から15日以内に提出してください。

1. 土地の埋立て等地位承継届（様式第15号）
2. 承継の事実を証する書類
3. 日立市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第6条第3項第2号から第8号までに掲げる書類
   ※各号の「申請者」は、「許可を受けた者の地位を承継した者」とする。
4. 許可を受けた者の地位を承継した者が、許可の条件を理解し、条例を遵守する旨の誓約書

埋立て等を廃止（休止）するとき

埋立て等を廃止（休止）した日から10日以内に提出してください。

1. 土地の埋立て等廃止(休止)届（様式第13号）
2. 廃止後の埋立て等区域の構造に関する図面
   ※廃止する場合
3. 埋立て等区域外への土砂等の崩落、飛散又は流出を防止するために必要な措置に関する図面
   ※休止する場合
4. 土地の埋立て等状況報告書（様式第17号の2）※未提出分がある場合
5. 土地の埋立て等施工管理台帳（様式第17号）の写し※未提出分がある場合

土壌調査の報告

埋立て等を廃止（休止）した日から14日以内に市が立会う土壌調査を実施したのち、以下の書類を提出してください。

1. 土地の埋立て等に係る土壌調査報告書（様式第18号）
2. 土壌調査の試料として土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真
3. 土壌調査試料採取報告書（様式第5号）※採取した試料ごとに作成すること
4. 地質分析結果証明書（様式第6号）

※計量法第122条第1項の規定により登録された計量士のうち、濃度に係る計量士が発行したもの

埋立て等を再開するとき

埋立て等を再開した日から、10日以内に提出してください。

土地の埋立て等再開届（様式第14号）