予診票について

　令和3年12月1日から、予診票の様式が変更となっています。
　1回目の接種がお済みの方でも、2回目の接種時に旧様式の予診票をお持ちになった場合、接種場所で新様式に書き直していただくことになります。

　予診票は、こちらからダウンロードできます。
　※お持ちでない方には、接種当日会場でお渡しします。なお、日立市内の一部の医療機関は、事前に記入していただく場合もあります。予約時に確認してください。

記入ポイント

1　接種日当日は、自宅で検温してから会場に向かってください。

2　接種券は予診票に貼らず、台紙のまま接種会場のスタッフに渡してください。

3　「病名」や「治療内容」は接種医が治療状況を把握しやすいように、詳しく記入してください。
　　なお、主治医と接種医が異なる場合は、可能な限り、事前に主治医に接種可否について確認してください。
　　※接種前の定期受診時などに確認してください。主治医に接種可否について確認するために、あえて受診や電話をする必要はありません。

4　事前に「新型コロナワクチン予防接種についての説明書」を確認してください。
　　接種の効果や副反応について理解した上で、会場で予診票の接種希望書欄に記入してください。

　・ファイザー社製
　・武田/モデルナ社製