保健福祉部高齢福祉課
- 電話:
- 0294-22-3111(内線 477 229 290)
- IP電話:
- 050-5528-5072
- ※必ず「050」からダイヤルしてください。
- ファクス番号:
- 0294-24-2281
- メール:
- korei@city.hitachi.lg.jp
- 所在地:
- 茨城県日立市助川町1-1-1 本庁舎1階
日立市版多職種連絡票は、医療や介護を必要とする高齢者の在宅療養生活を支援していくための必要
な情報等について、医療・介護関係者が共有するためのツール(共通様式)です。
本連絡票は、高齢者を切れ目なく支援していくための一助として、医療・介護の現場において活用を
図っていくことを目的とし、関係職種(機関)が依頼や相談、情報提供等を行う際に使用するものです。
(本連絡票は、連携のためのツール(手段)の一つです。すでに事業者等で活用している様式等の
使用を妨げるものではありません。)
(医師用 様式1PDF Word版) (歯科医師用 様式2PDF Word版)
※主治医へ診療情報等の依頼については、診療情報提供書を活用ください。
(依頼文様式 : 診療情報提供書作成依頼文PDF Word版)
(様式1)都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書(医師)
(薬剤師用 様式3PDF Word版) (訪問看護師用 様式4PDF Word版)
(様式2)都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書(歯科医師)
(様式3)歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
(入院時情報提供書 1枚目 様式5PDF 2枚目 様式5PDF Exel版)
地域包括支援センター 福祉の森 聖孝園 (中里・櫛形・山部学区)
地域包括支援センターサン豊浦 (田尻・日高・豊浦学区)
地域包括支援センター神峰の森 (滑川・宮田学区)
地域包括支援センター銀砂台 (仲町・中小路・助川学区)
地域包括支援センター小咲園 (会瀬・成沢・諏訪学区)
地域包括支援センター鮎川さくら館 (油縄子・大久保・河原子・塙山学区)
地域包括支援センター金沢弁天園(大沼・金沢・水木学区)
地域包括支援センター成華園 (久慈・坂本・大みか・東小沢学区)
職種を問わず、多職種間での連絡調整などに使用してください。
個人情報を取り扱う際には、必ず、ご本人・ご家族等の同意を得てから活用願います。
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