日立市版多職種連絡票とは

日立市版多職種連絡票は、医療や介護を必要とする高齢者の在宅療養生活を支援していくための必要

な情報等について、医療・介護関係者が共有するためのツール（共通様式）です。

目的及び利用の仕方 (令和元年10月1日現在)

本連絡票は、高齢者を切れ目なく支援していくための一助として、医療・介護の現場において活用を

図っていくことを目的とし、関係職種（機関）が依頼や相談、情報提供等を行う際に使用するものです。

（本連絡票は、連携のためのツール（手段）の一つです。すでに事業者等で活用している様式等の

使用を妨げるものではありません。）

日立市版多職種連絡票活用マニュアル

連絡票

〇 かかりつけ医とケアマネジャーのための事務連絡票

（医師用 様式1PDF Word版） （歯科医師用 様式2PDF Word版）

※主治医へ診療情報等の依頼については、診療情報提供書を活用ください。

（依頼文様式 ： 診療情報提供書作成依頼文PDF Word版）

(様式1)都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（医師）

〇 専門職（薬剤師・訪問看護師・歯科医師等）依頼書

（薬剤師用 様式3PDF Word版） （訪問看護師用 様式4PDF Word版）

（訪問歯科診療申込書 様式8PDF Exel版）

(様式2)都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）

(様式3)歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画

〇 入・退院（退所）の情報提供及び記録書

（入院時情報提供書 1枚目 様式5PDF 2枚目 様式5PDF Exel版）

（退院・退所情報記録書 様式6PDF Exel版）

入院時医療機関窓口一覧表 窓口一覧 面会等の調整について

地域包支援センター担当地区一覧表 一覧表

地域包括支援センター 福祉の森 聖孝園 （中里・櫛形・山部学区）

地域包括支援センターサン豊浦 （田尻・日高・豊浦学区）

地域包括支援センター神峰の森 （滑川・宮田学区）

地域包括支援センター銀砂台 （仲町・中小路・助川学区）

地域包括支援センター小咲園 （会瀬・成沢・諏訪学区）

地域包括支援センター鮎川さくら館 （油縄子・大久保・河原子・塙山学区）

地域包括支援センター金沢弁天園（大沼・金沢・水木学区）

地域包括支援センター成華園 （久慈・坂本・大みか・東小沢学区）

〇 多職種間での連絡調整のための連絡票

職種を問わず、多職種間での連絡調整などに使用してください。

（多職種連絡票 様式9PDF Word版）

注意事項 

個人情報を取り扱う際には、必ず、ご本人・ご家族等の同意を得てから活用願います。