目次

・令和4年度実績報告書の提出について（令和5年6月21日更新）

・令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書の提出について（令和5年3月13日更新）

・令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書の提出について（令和4年12月28日更新）

・介護職員等ベースアップ等支援加算計画書等の提出について（令和4年7月26日更新）

・令和3年度実績報告書の提出について（令和4年6月27日更新）

・令和4年度介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書の提出について（令和4年3月22日更新）

・令和2年度実績報告書の提出について（令和3年6月16日更新）　※Ｑ＆Ａを掲載しました

・令和3年度介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書の提出について（令和3年3月22日更新）

・変更届等 

令和4年度実績報告書の提出について(令和5年6月21日更新）　　

令和4年度に介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を算定した事業所については、下記により期限までに実績報告書を提出してください。

※「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和4年度分）」の一部改正について
　（令和5年3月17日　厚生労働省老健局　老発0317第4号）

1　提出書類

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ支援加算実績報告書（令和4年度分　別紙様式3）

（記入例）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ支援加算実績報告書（令和4年度分）

2　提出期限

令和5年7月31日(月)　必着

3　提出方法

＜メールの場合＞
件名を、「【法人名】令和4年度介護職員処遇改善加算等実績報告書の提出について」にしてください。
なお、ＰＤＦにはせず、エクセル形式のまま送信してください。

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

＜郵送の場合＞
封筒に「令和4年度介護職員処遇改善加算等実績報告書在中」と明記してください。

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

4　問合せ先

日立市保健福祉部介護保険課

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

Tel：0294-22-3111内216

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書の提出について（令和5年3月13日更新）

介護職員処遇改善加算等を算定する全ての事業者は、指定権者へ当該計画書の提出が必要です。

当該計画書の作成に当たっては、下記の「基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」等を参照してください。

・「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（介護保険最新情報Vol.1133令和5年3月1付け厚生労働省老健局老人保健課）（PDF）

・概要（PDF)

1　提出書類　　※様式が変更になっております。ご注意願います。　　　　　　　

（1）　介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書
　　　
　　　（別紙様式2-1,2-2,2-3,2-4）（Excel）R5.3.17現在　
　　　　

【記載例】介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書
　　　（別紙様式2-1,2-2,2-3,2-4）（Excel）R5.3.3現在

　　　※　注意事項　　　
　　　　・色付きのセルに入力してください。（白いセルには入力しない。）
　　　　・様式に差し替えがある場合は随時更新します。

（2）　算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表　　※新規算定・区分変更の場合のみ　

　　　※　注意事項　　
　　　　・地域密着型通所で第1号通所事業を一体的に実施している場合は、介護給付費算定用と総合事業費算定用のものと
　　　　それぞれ提出してください。
　　　　・県指定の訪問（通所）介護と第1号訪問（通所）事業を一体的に実施している場合は、本市へは総合事業費算定用の
　　　　もの提出をしてください。

　　様式は、下記よりダウンロードしてください。

　　【地域密着型サービス】
　　　・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） （Excel）
　　　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）  （Excel）

　　【総合事業（第1号訪問サービス・第1号通所型サービス）】
　　　・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙36）  （Excel）
　　　・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）） （Excel）

（3）　変更に係る届出書（別紙様式4）（Excel）　　※提出した計画書に変更が生じる場合

（4）　特別な事情に係る届出書（別紙様式5）（Excel）　　※届出が必要な場合のみ　　　

2　提出期限

（1）　令和5年4月又は5月から取得する場合は、同年4月14日（金）（必着）

（2）　年度途中に算定する場合は、加算を算定する前々月の末日（必着）

3　提出方法

＜メールの場合＞
件名を、「【法人名等】令和5年度介護職員処遇改善加算等計画書の提出について」にしてください。
なお、ＰＤＦにはせず、エクセル形式のまま送信してください。

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

＜郵送の場合＞
封筒に「令和5年度介護職員処遇改善加算等計画書在中」と明記してください。

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課 

4　問合せ先

日立市保健福祉部介護保険課

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

Tel：0294-22-3111内483・216

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書の提出について（令和4年12月28日更新）

「令和5年度の「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」に係る提出期限について（介護保険最新情報vol.1119）」

介護職員等ベースアップ等支援加算計画書等の提出について（令和4年7月26日更新） 

介護職員等ベースアップ等加算を算定する場合は、下記により御提出ください。

「介護職員等ベースアップ等支援加算の概要について」

「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（介護保険最新情報vol.1082）」

 1　提出書類

(1)　処遇改善計画書（別紙様式2）　※入力用

　　　処遇改善計画書＜記載例＞

　　　処遇改善計画書＜記載要領＞

※令和4年度に処遇改善加算・特定加算をすでに取得済みであり、令和4年10月から新たに取得する加算がベースアップ等加算のみである事業所・施設の場合は、様式2－2と様式2－3は作成不要です。

 (2)　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2）※地域密着型

　　　総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙36）※総合事業

　　　介護給付費算定係る体制等に関する届出書（別紙3）※基準該当短期入所生活介護

 (3)　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3）※地域密着型

　　　総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－4）※総合事業

　　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1　別紙1－2）※基準該当短期入所生活介護

 (4)   変更に係る届出書（別紙様式4）　※届出が必要な場合のみ

（5）  特別な事情に係る届出書（別紙様式5）　※届出が必要な場合のみ　

2　提出期限

（1）　計画書に係る提出期限

令和4年10月から算定する場合は、令和4年8月31日(水)必着
令和4年11月以降算定する場合は、加算を算定する月の前々月の末日必着

（2）　介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

・令和4年10月から算定する場合
事業所系サービスの場合　　令和4年9月15日(木)必着
施設系サービスの場合　　　令和4年9月30日(金)必着

・令和4年11月以降に算定する場合
事業所系サービスの場合　　算定する月の前月の15日まで必着
施設系サービスの場合　　　算定する月の初日まで必着

 3　提出方法

＜メールの場合＞

件名を「【法人名等】ベースアップ等加算計画書の送付について」等としてください。
なお、提出データはＰＤＦにはせず、エクセル形式のまま添付の上、提出してください。
E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

＜郵送の場合＞

封筒に「ベースアップ等加算計画書在中」等と明記してください。
〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

 4　問合せ先

日立市保健福祉部介護保険課
Tel：0294-22-3111内483・216
E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

令和3年度実績報告書の提出について(令和4年6月27日更新）　　

令和3年度に介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算を算定した事業所については、下記により期限までに実績報告書を提出してください。

※「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について
　（介護保険最新情報Ｖｏｌ.1075　令和4年5月16日　厚生労働省老健局老人保健課）

1　提出書類

（3年度）介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（別紙様式3）

2　提出期限

令和4年7月29日(金)　必着

3　提出方法

＜メールの場合＞
件名を、「【法人名】令和3年度介護職員処遇改善加算等実績報告書等の提出について」にしてください。
なお、ＰＤＦにはせず、エクセル形式のまま送信してください。

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

＜郵送の場合＞
封筒に「令和3年度介護職員処遇改善加算等実績報告書在中」と明記してください。

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

4　問合せ先

日立市保健福祉部介護保険課

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

Tel：0294-22-3111内483・216

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

令和4年度介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書の提出について　(令和4年3月22日更新）　

介護職員処遇改善加算等を算定する全ての事業者は、指定権者へ当該計画書の提出が必要です。

当該計画書の作成に当たっては、下記の「基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」を参照してください。

□「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（介護保険最新情報Vol.1041令和4年3月11付け厚生労働省老健局老人保健課）（PDF）

□(参考）「介護職員処遇改善支援補助金」の申請及び問合せ先は茨城県です。茨城県のホームページを御確認ください。

□(参考）令和4年度10月以降の介護職員の処遇改善に係る措置について　

1　提出書類

□介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2-1,2-2,2-3）　※数式保護

□介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2-1,2-2,2-3）　　　　

※新規算定・区分変更の場合は、「算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表」を提出してください。様式は「介護給付費算定、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等の届出について（令和3年4月1日から）」のページからダウンロードしてください。

　なお、地域密着型通所で第1号通所事業を一体的に実施している場合は、介護給付費用と総合事業費用のものとそれぞれ提出してください。

2　提出期限

（1）　令和4年4月又は5月から取得する場合は、同年4月15日（金）（必着）

（2）　年度途中に算定する場合は、加算を算定する前々月の末日（必着）

□ 令和4年度の「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書」に係る提出期限について（令和4年1月14日付け厚生労働省老健局老人保健課）（PDF）

3　提出方法

＜メールの場合＞
件名を、「【法人名等】令和4年度介護職員処遇改善加算等計画書の提出について」にしてください。
なお、ＰＤＦにはせず、エクセル形式のまま送信してください。

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

＜郵送の場合＞
封筒に「令和4年度介護職員処遇改善加算等計画書在中」と明記してください。

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課 

4　問合せ先

日立市保健福祉部介護保険課

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

Tel：0294-22-3111内483・216

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

令和2年度実績報告書の提出について(令和3年6月16日更新）　※Ｑ＆Ａを掲載しました　

令和2年度に介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算を算定した事業所については、下記により期限までに実績報告書を提出してください。

※介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関するＱ＆Ａの送付について
　（介護保険最新情報Ｖｏｌ.993　令和3年6月29日　厚生労働省老健局老人保健課）

1　提出書類　　※様式が変更されています。旧様式では受理できませんのでご注意願います。※押印は不要です。

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(別紙様式3）

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(別紙様式3）（記載例）

2　提出期限

令和3年7月30日(金)　必着

3　提出方法

＜メールの場合＞
件名を、「【法人名】令和2年度介護職員処遇改善加算等実績報告について」にしてください。
なお、ＰＤＦにはせず、エクセル形式のまま送信してください。

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

＜郵送の場合＞
封筒に「令和2年度介護職員処遇改善加算等実績報告書在中」と明記してください。

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

4　問合せ先

日立市保健福祉部介護保険課

〒317-8601
日立市助川町1-1-1
日立市保健福祉部介護保険課

Tel：0294-22-3111内483・216

E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

令和3年度介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書の提出について（令和3年3月22日更新）

介護職員処遇改善加算等を算定する全ての事業者は、指定権者へ当該計画書の提出が必要です。

当該計画書の作成に当たっては、添付の「基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」を参照してください。

介護職員処遇改善加算（4）及び（5）については、廃止となります。なお、令和3年3月末時点で同加算を算定している介護サービス事業者は、1年の経過措置期間が設けられています。

□「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（介護保険最新情報Vol.935令和3年3月16日付け厚生労働省老健局老人保健課）（PDF）

※令和3年度介護報酬改定に関するQ＆Aをご参照ください。　「介護サービス事業者の方へ」の「令和3年度介護保険制度改正について（人員・運営基準改正及び介護報酬改定）に掲載されています。

1　提出書類

□介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（入力用）

□介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（記載例）

※計画書作成上の注意点

　　別紙様式2－1　（1）(4)ⅱ）（ア）～（エ）、（2）(6)ⅱ）（ア）～（エ）

　　→「加算を取得する前年の1月から12月の実績を入力」

　　・（ア）及び（エ）は事業所から職員へ実際に前年1～12月に支払われた金額　を入力

　　・（イ）及び（ウ）は国保連から事業所へ実際に前年1月～12月に支払われた金額　を入力

※令和3年度の介護報酬改定により下記のとおり変更がありました。

　　・職場環境等要件の区分　別紙様式2－1　4　職場環境要件について＜共通＞を参照願います。

　　・特定処遇改善加算の配分ルール　Ａ：Ｂ　＝　2以上：1　から　Ａ>Ｂ　へ変更

※新規算定・区分変更がある場合は、加算届も提出してください。様式は「介護給付費算定、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等の届出について（令和3年4月1日から）」のページをご覧ください。

2　提出期限

（1）　令和3年4月サービス分から算定する計画書は、令和3年4月15日（木）必着です。

（2）　年度途中に算定する場合は、加算を算定する前々月の末日まで

□ 令和3年度の「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書」に係る提出期限について（令和3年1月8日付け厚生労働省老健局老人保健課）（PDF）

3　問合せ及び提出先

※日立市介護保険課へメールで提出または郵送してください。

　　日立市保健福祉部介護保険課

　　〒317-8601日立市助川町1-1-1

　　Tel：0294-22-3111内483・216

　　E-mail：kaiho@city.hitachi.lg.jp

　変更届等

1　変更

提出した計画書の内容に変更がある場合は、次の様式を使用して届け出てください。

変更届(参考様式）

2　経営悪化等により賃金水準を低下せざるを得ない場合の取扱い

事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く）を引き下げた上で賃金改善を行う場合は、次の様式を使用して届け出てください。

特別な事情に係る届出書（別紙様式4）