介護支援専門員等が、介護（介護予防）サービス計画を作成するために、市に対して利用者の個人情報の提供を求める際の事務手続きについてです。

外部提供資料の種類

1. 認定情報（1次判定結果）
2. 認定調査票（概況調査及び特記事項）
3. 主治医意見書
4. 判定結果

交付を受けられる対象者

介護支援専門員等の属する介護サービス事業者等の代表者又は管理者

手数料

1. 閲覧・・・無料
2. 写しの交付・・・1枚につき10円

申請場所

日立市役所介護保険課　　8時30分から17時15分まで（土日祝日除く）

申請書・同意書

（1）個人情報外部提供申請書（様式第1号）（PDF形式 211キロバイト）

• 2枚目も申請の際に必要ですので、申請書は両面印刷にて御利用ください。
• 両面印刷ができない場合は片面ずつ印刷し、必ず2枚を綴じて申請してください。

（2）同意書（様式第3号）（PDF形式：132KB）
（補足）「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」で本人氏名欄の記名・押印がない場合

申請書等の記入・申請方法

1. 申請の際には、事業所等で申請する被保険者を取りまとめて申請してください。 
2. 申請者の欄には各事業者等の代表者又は管理者氏名を記入し、押印もお願いします。
   押印のない申請書は受付できませんので御注意ください。
3. 来庁者氏名の記入をお願いします。又、来庁の際には、添付書類と受取に来られる方を確認できるものをお持ちください。確認できるものとは、介護支援専門員証、運転免許証等です。
4. 複数の被保険者の個人情報を申請される場合には、事前にファクス等で御連絡ください。
   介護保険課に来所する予定日時等の記入もお願いします。 
5. 個人情報提の提供を受けるには必ず被保険者本人の同意が必要です。
   あらかじめ、「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」の下段にある本人氏名押印欄に同意の記名押印があるものを市長に届け出ていない場合や、記名・押印が確認できない場合には、必ず、被保険者本人からの同意書（様式第3号）を添付してください。

留意事項

申請及び個人情報の取り扱いに関しましては、次の点に御留意くださいますようお願いします。

（1）認定審査会開催翌日の個人情報の提供はしません。

• 個人情報の提供は認定審査会開催日の翌々日以降です。また、休日や祝日前に行われた認定審査会の場合にも、休日の翌々日以降となります。

（2）提供資料の目的外使用の禁止

• 提供した個人情報については、個人情報外部提供申請書の裏面に記載してある事項を遵守すること、及び本人の同意を得ることなく本人以外の者に当該個人情報を提供し、又は複写することは法令等で固く禁じられております。違反した場合には、罰則が適用される場合がありますので御注意ください。