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P009937

平成24年3月20日(火曜日)

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介護サービス事業者専用の介護保険要介護認定・要支援認定申請書の作成について

平成24年3月20日(火曜日)

市では、事務の効率化及び適正化の観点から、要介護認定の代行申請が認められている事業者に対して、介護保険要介護認定・要支援認定申請書の一部を各介護サービス事業者専用に作成し、配布しています。

対象事業者

  1. 地域包括支援センター
  2. 指定居宅介護支援事業者
  3. 指定介護老人福祉施設
  4. 介護老人保健施設
  5. 指定介護療養型医療施設
  6. 介護医療院
  7. 地域密着型介護老人福祉施設
  8. 小規模多機能型居宅介護

(注意)介護保険法の規定に基づき、認知症対応型共同生活介護、特定施設入所者生活介護は対象外となりますので、ご了承ください。

作成内容

「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」様式中の次の欄です。

  1. 提出代行者
  2. 現在いる場所(上記3から7の介護保険施設のみ)
  3. 主治医(上記3から7の介護保険施設のみ)

イメージ図(日立市地域包括支援センターの場合)(PDF形式 198キロバイト)

配布方法

次のいずれかの方法で配布します。

  1. PDF化した申請書を、Eメールまたは介護保険課窓口にて配布
  2. 紙に印刷した申請書(5部)を介護保険課窓口にて配布

(補足)

  • PDFデータを介護保険課窓口で受け取る場合は、USBフラッシュメモリ等をご持参ください。
  • 申請書は適宜、印刷・コピーしてご利用ください。利用者の氏名・住所等はこれまでどおり手書きで記入をお願いします。

依頼方法

次の依頼書をEメールで送付するか直接介護保険課窓口へ持参してください。

介護サービス事業者専用の「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」作成依頼書(エクセル形式 20キロバイト)

(補足)

  • 介護サービスが複数にわたる場合(例:居宅介護事業所と介護老人保健施設を併設している場合)や主治医が複数にわたる場合などは、サービス種類ごとに1部ずつ依頼してください。
  • カスタマイズされた申請書の発行後、内容の変更(移転による事業所所在地の変更等)がありましたら、必要に応じて随時依頼してください。

この記事についてのお問い合わせ

保健福祉部介護保険課

0294-22-3111
  • 介護認定係  内線 212、213
  • 保険係  内線 215、216、483
050-5528-5079
  • ※必ず「050」からダイヤルしてください。
0294-24-2281
kaiho@city.hitachi.lg.jp
茨城県日立市助川町1-1-1 本庁舎1階

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