市では、事務の効率化及び適正化の観点から、要介護認定の代行申請が認められている事業者に対して、介護保険要介護認定・要支援認定申請書の一部を各介護サービス事業者専用に作成し、配布しています。

対象事業者

1. 地域包括支援センター
2. 指定居宅介護支援事業者
3. 指定介護老人福祉施設
4. 介護老人保健施設
5. 指定介護療養型医療施設
6. 介護医療院
7. 地域密着型介護老人福祉施設
8. 小規模多機能型居宅介護

（注意）介護保険法の規定に基づき、認知症対応型共同生活介護、特定施設入所者生活介護は対象外となりますので、ご了承ください。

作成内容

「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」様式中の次の欄です。

1. 提出代行者
2. 現在いる場所（上記3から7の介護保険施設のみ）
3. 主治医（上記3から7の介護保険施設のみ）

イメージ図（日立市地域包括支援センターの場合）（PDF形式 424キロバイト）（新しいウインドウが開きます）

配布方法

次のいずれかの方法で配布します。

1. PDF化した申請書を、Eメールまたは介護保険課窓口にて配布
2. 紙に印刷した申請書（5部）を介護保険課窓口にて配布

（補足）

• PDFデータを介護保険課窓口で受け取る場合は、USBフラッシュメモリ等をご持参ください。
• 申請書は適宜、印刷・コピーしてご利用ください。利用者の氏名・住所等はこれまでどおり手書きで記入をお願いします。

依頼方法

次の依頼書をEメールで送付するか直接介護保険課窓口へ持参してください。

介護サービス事業者専用の「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」作成依頼書（エクセル形式 20キロバイト）

（補足）

• 介護サービスが複数にわたる場合（例：居宅介護事業所と介護老人保健施設を併設している場合）や主治医が複数にわたる場合などは、サービス種類ごとに1部ずつ依頼してください。
• カスタマイズされた申請書の発行後、内容の変更（移転による事業所所在地の変更等）がありましたら、必要に応じて随時依頼してください。