介護保険関係

介護保険について

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (提出チェックリストをご確認ください）
  　　　　┗ 介護保険要介護認定・要支援認定申請書　記入例

• 介護保険認定申請取下げ書
•  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
•  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（看護・小規模多機能型）
•  介護予防サービス計画作成・介護予防サービスケアマネジメント計画作成依頼届出書
•  介護保険負担限度額認定申請書
•  訪問介護等利用者負担減額申請書
•  介護保険被保険者証等再交付申請書
• 介護給付費取り下げ申立書(事業者用)
• 介護給付費取り下げ申立書(事業者用記入例)
• 総合事業取り下げ申立書
• 緊急短期入所サービス費支給申請書
• 在宅復帰支援サービス費支給申請書
   
• 　福祉用具購入費の申請について（リンク先に様式が掲載されています）
• 　住宅改修費の申請について（リンク先に様式が掲載されています）

（事業者の方へ）指定地域密着型サービス事業者等更新・変更届出など

更新・変更届出書類

• 　　指定（更新）申請書（市規則 様式第1号）
• 変更届出書（市規則　様式第2号）

付表一覧

• 認知症対応型通所介護（単独型、併設型）
• 認知症対応型通所介護（共用型）
• 認知症対応型通所介護（事業所所在地以外で一部実施）
• 小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 指定居宅介護支援（付表12） 
• 　　地域密着型通所介護
• 　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 　　介護予防支援
• 　　看護小規模多機能型居宅介護
• 　　短期入所生活介護（基準該当サービス）

参考様式

• 代表者の経歴書
• 管理者の経歴書
• 　　計画作成担当者経歴書
• 勤務体制、勤務形態一覧表
• 介護支援専門員一覧
• 介護支援専門員一覧（居宅介護支援事業所用 ）
• 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

廃止・休止・再開届

• 廃止・休止・再開届出書（市規則様式第3号）（ワード形式 35キロバイト）

介護給付費算定に係る体制等の届出等

地域密着型サービス等の届出様式については、「介護給付費算定、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等の届出について（令和3年4月1日から）」をご覧ください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援事業者等）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧（居宅介護支援）
• 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
• 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート（居宅介護支援事業所）

宿泊サービスの開始等届出書

• 指定認知症対応型通所介護事業所等における宿泊サービスの開始等届出書（市規則様式第9号）

介護保険事業者における事故発生時等の報告

介護保険事業者における事故発生時等の報告の取扱いについて

• 事故報告書（様式）
• 事故報告書（記入例）

お問い合わせ先

介護保険課